Registrazione kit BMT e questionario anamnestico

Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.
Nome
Inserisci il numero di telefono
Via/Piazza/Corso e numero civico
Patologie familiari di rilievo (Scegli una patologia)
Altre patologie familiari di rilievo
PATOLOGIE E DISTURBI IN ATTO DEL SOGGETTO (fino a 3 mesi precedenti) - 1) Generali
Altre patologie familiari di rilievo
2) Respiratori:
Altre patologie familiari di rilievo
3) Cardiovascolari:
Altre patologie familiari di rilievo
4) Muscolo / Scheletrici:
Altre patologie familiari di rilievo
5) Renali/Urologici:
Altre patologie familiari di rilievo
Altre patologie familiari di rilievo
6) Endocrini/Metabolici:
Altre patologie familiari di rilievo
7) Gastrointestinali:
Altre patologie familiari di rilievo
8) Epatobiliari
Altre patologie familiari di rilievo
9) Neurologici
Altre patologie familiari di rilievo
10) Dermatologici
Altre patologie familiari di rilievo
Atteggiamento Psicologico / Emozionale - 1) Generali
Altre patologie familiari di rilievo
2) Sfera psico-emotiva
Altre patologie familiari di rilievo
Abitudini alimentari - 1) Appetito
Selezionare le risposte
2) A) Numero pasti
Selezionare le risposte
2) B) Dove consulta i pasti
Selezionare le risposte
3) Alimenti maggiormente consumati: assegnare una voce nel menu a tendina in base al consumo settimanale - Pasta/Pane
Selezionare le risposte
Cereali/Riso
Selezionare le risposte
Latticini: Latte, Yougurt, Formaggi
Selezionare le risposte
Carne rossa
Selezionare le risposte
Carne bianca
Selezionare le risposte
Salumi
Selezionare le risposte
Pesce, Molluschi e Crostacei
Selezionare le risposte
Legumi
Selezionare le risposte
Uova
Selezionare le risposte
Verdura
Selezionare le risposte
Frutta
Selezionare le risposte
Dolci
Selezionare le risposte
Altre patologie familiari di rilievo
4) Stile alimentare
Selezionare le risposte
Altre patologie familiari di rilievo
5) Quantità di acqua e/o bibite consumata giornalmente e tipologia
6) Intolleranze?
7) Allergie alimentari?
8) Hai mai fatto diete?
Abitudini, qualità e stile di vita - 1) Stile di vita
2) Tendenza alla sonnolenza
3) Stanchezza
4) Qualità del sonno
4) Qualità del sonno (copia)
5) Utilizzo farmaci
6) Assume integratori?
Scrivere quanti
7) Ha amalgame dentali / impianti?
8) E' esposto ad agenti tossici / chimici / rischio ambientale?
9) Fuma?
10) Consuma alcolici?
11) Ha tutte le vaccinazioni?
Attività fisica - 1) Pratica sport?
2) Problemi riscontrati durante l’esercizio
3) Anomalie a carattere fisico e funzionale
4) Opettivo del paziente
Condividi